ご家族の方が入院されると、ご親戚やご近所の方々から、お見舞や病状の問い合わせを受けることが多くなります。そこで、次の項目を書き留めておくと便利です。
（２）お世話をしている方について
お世話をしている方は、自分のことがどれだけできますか。次の質問に○印をつけて下さい。
| （イ） | 耳が聞こえる | （聞こえる・耳が遠い） | |
| （ロ） | 自分で歩ける | （出来る・要介助） | |
| （ハ） | 食事は自分で食べる | （食べれる・要介助） | |
| （ニ） | 着脱衣が出来る | （出来る・要介助） | |
| （ホ） | 自分で入浴が出来る | （出来る・要介助） | |
| （ヘ） | 自分で排泄が出来る | （出来る・要介助） | |
| （ト） | 自分で薬の管理が出来る | （出来る・出来ない） | |
| （チ） | 電話をかけられる | （出来る・少しも出来ない） | |
| （リ） | 新聞や本が読める | （読める・読めない） |
あなたが病院や家でお世話をしている内容をチェックしてください。
| （イ） | 食事を食べるときの手伝いをしている | |
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| （ロ） | 病人の衣服の洗濯をしている | |
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| （ハ） | 入浴などの手助けをしている | |
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| （ニ） | 病人の姿勢を変える手伝いをしている | |
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| （ホ） | 軽い散歩の付き添いをしている | |
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| （へ） | 見舞客の相手をする | |
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| （ト） | 依頼された買い物をしている | |
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| （チ） | 通院の送迎をしている | |
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| （リ） | その他 |
（イ）少ない （ロ）普通 （ハ）多い
（二）どんな要求が多いですか （例、口が乾くなど）
お世話をしていて自分の身の回りで生じた変化について、気がついたことを記入してください。
（イ）仕事について
（ロ）精神面について
（ハ）家族内や友人、親戚などの関係について
（ニ）家計、経済面について
（ホ）健康、運動、食事面について
（ヘ）子供の教育面について
（ト）その他 （
（イ）あなたは現在の介護者の数に満足していますか。 （はい ・ いいえ）
（ロ）どうすれば介護者の数を増やせますか。 （誰をどんな方法で）
（イ）現在、お世話をしている人々の氏名
（ロ）親類や友人など援助をしてくれる人
（ハ）今後援助が頼める公共及び民間の組織
（８）あなた自身の気持ちのチェック
介護をしていると、いろいろなトラブルや予期せぬ出来事が起こってきます。最近経験した事柄をチェックして、その時の気持ちやその理由について記入してください。
（イ）あなたがお世話をしていて、改善したい事を書いてください。
（ロ）それがどうしたら改善できるかを書いてください。
お世話の内容
●病院での付き添い
現在の付き添い者
付き添い日時（ 曜日）
お世話の内容
問題点●入浴の介助
現在の状況
現在の介助者
入浴の日時（ 曜日）
問題点●（ ）の介助
現在の状況
現在の介助者
日時（曜日）
お世話の内容
問題点
介護している人までが病気にならないために、自分の健康にも注意が必要です。
（イ）あなたは体力に余裕をもってお世話をしていますか。
（ロ）休養のための時間をとっていますか。
（ハ）栄養のバランスのとれた食事をしていますか。
（ニ）病人の頼みをやむをえず断った時、後悔する性質ですか。
（ホ）相談したり、心を打ち明けて話せる友人がいますか。
（へ）気持ちが落ち込んだ時に、薬やお酒に頼ることがありますか。
（ト）自分の将来に対しての不安がありますか。
（チ）気分転換するために何かししていますか。
福祉サービスの内容は、市町村によって違います。福祉サービスの情報源は、福祉事務所、市区役所、町役場、市区町の社会福祉協議会。老人福祉施設、老人保健施設、保健所、医療機関、民間の福祉関係機関。住宅・福祉機器・介護用品関係の機関などがあります。あなたの地域の市区町の福祉関係のサービスを書き出してみましょう。そして利用条件、費用、電話番号を記録しておくと便利です。
●食事サービス（配食サービス）
会社名
電話
料金体系●家事サービス（ホームヘルパーの派遣、民間有料サービス）
会社名
電話
料金体系●看護サービス（訪問看護、訪問指導、民間救急サービス）
会社名
電話
料金体系●デイケア・サービスセンター
会社名
電話
料金体系●移送サービス（タクシーチケット制度、リフトバスによる送迎）
会社名
電話
料金体系●入浴サービス（訪問入浴サービス）
会社名
電話
料金体系●家族支援のサービス
- ショートスティ
会社名
電話
料金体系
- ホームケア
会社名
電話
料金体系
- 宅介護支援センター
会社名
電話
料金体系
- ホスピス
会社名
電話
料金体系
●緊急医療機関
- 緊急通報システム
会社名
電話
料金体系
- 福祉機器の貸出や購入
会社名
電話
料金体系
●相談サービス
- 高齢者相談電話
- 精神保健相談電話
- 法律相談電話
日 時
氏 名
間柄
連絡先
見舞の金品等
●親族関係者
氏名
間柄
所在地又は電話
勤務先電話●友人・知人・会社関係者
氏名
間柄
住所又は連絡先
備考
社名担当者電話
ご遺体がご帰宅したら、寺院に葬儀の依頼をお願いします。
寺院名宗派
住所
電話