本会は日本尊厳死協会（旧称・日本安楽死協会）と称する。
本会は本部事務所を東京都に置く。必要に応じて支部を設けることができる。
本会は尊厳死についての調査、研究ならびにその思想の普及をはかることを目的とする。
本会は前項の目的達成のため次の事業を行う。
本会の趣旨に賛成し、その目的に協力するものを会員とする。
本会に評議員若干名をおく。任期は２年とし、重任を妨げない。評議員は評議員会に出席して議案の議決、役員の選挙を行う。評議員会は総会に代わる議決機関として、年一回以上開催する。評議員は会員の中から理事会が推せんする。評議員会は会長が招集する。
本会に顧問をおくことができる。顧問は理事会の承認を得て会長が委嘱する。顧問は理事会の相談に応じ、意見を述べることができる。
本会の経理は、会費、事業収入、寄付金を以てこれに充てる。会計年度は毎年４月１日に始まり翌年３月31日に終わる。
会長は理事会にはかり、会の運営のため必要な細則を定めることができる。
この会則は昭和61年２月10日より施行する。
協会記入欄
登録番号
年 月 日 年 月 日
私は、私の傷病が不治であり、且つ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁 者ならびに私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言いたします。
この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。
従って私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回する旨の 文書を作成しない限り有効であります。
(1)私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断さ れた場合には徒に死期を引き延ばすための延命措置は一切おことわりいたします。
(2)但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施して下さい。そのため、 たとえば麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても、一向にかまいません。
(3)私が数カ月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持措置 をとりやめて下さい。
以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げる とともに、その方々が私の要望に従って下さった行為一切の責任は私自身にあるこ とを附記いたします。
年 月 日
自署
フリガナ 印 明治 大正 昭和 年 月 日生
氏名
住所 □□□−□□
この書類は一通つくって協会に送る。協会は登録番号を附して其の一通を保管 し、コピーの二通を返送する。一通は本人が所持し、一通は最近親者（配偶者、親、
子、後見人）が所持する。尊厳死の宣言書は、必要が生じたときに医師に提示してさい。
万一、主治医が理解されない場合は、あなたの会員登録番号と主治医の住所氏名 をお知らせ下さい。当協会から主治医にご理解をお願いいたします。
〒113 東京都文京区本郷2-29-1 渡辺ビル202 電話 03-3818-6563
日本尊厳死協会
フリガナ 男・女 職業 （現・元）
生年 月 日 明治・大正・昭和 年 月 日生
氏名
住所 □□□−□□
ＴＥＬ − −
入会したく○をつけた種類に会費をそえて申し込みます。
１．正会員 年会費３千円（ご夫婦で入会される場合 年会費 ２人分４千円）
２．終身会員 会 費10万円（ご夫婦の場合15万円）
会員カードの交付、「尊厳死の宣言書」登録、会報（年４回）配布、研究会出 席自由。
日本尊厳死協会 会長殿
※ご夫婦で入会される場合は、各自別用紙で署名願います。
ご入会手続きは、本部（〒113 東京都文京区本郷２丁目29-1 渡辺ビル202） 電話 03（3818）6563 宛ご提出下さい。
送金は 郵便振替口座 東京 3-16468番で郵便局からお送り下さい。