改 葬 許 可 申 請 書 年 月 日 ○○市長 様 申 請 者 住 所 氏 名 (印) 死亡者との続柄 電話番号 墓地，埋葬等に関する法律第５条第２項の規定により，次のとおり 申請します。 ┌───┬──────┬─────────────────────┐ │ │ │ │ │ │本 籍│ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ │氏 名│ │ │ │ │ │ │死亡者├──────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ │性 別│ 男 女 │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ │死亡年月日 │ │ │ │ │ │ ├───┴──────┼─────────────────────┤ │ │ │ │埋葬又は火葬の場所 │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │埋葬又は火葬の年月日│ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │改 葬 の 理 由│ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │改 葬 の 場 所│ │ │ │ │ └──────────┴─────────────────────┘ |